SWIM & RUN coppia

Modulo di Iscrizione - Pagamento con Bonifico Bancario










Prima di compilare il modulo e poterti iscrivere, devi effettuare un BONIFICO BANCARIO di 40 EURO.

DATI PER BONIFICO BANCARIO:
Beneficiario: Acquamarina snc
IBAN: IT94J0306949261100000003980
BIC/SWIFT: BCITITMM
Banca: BANCA INTESA SAN PAOLO agenzia di Albissola Marina
Causale: "NOME 1" "COGNOME 1" - "NOME 2" "COGNOME 2" - Iscrizione SWIM & RUN coppia


Ricevuta o foto del Bonifico Bancario*:
Carica qui la prova del Bonifico effettuato. Puoi caricare, ad esempio, il pdf della ricevuta o una foto del Bonifico.

(formati consentiti: PDF, JPG o JPEG - peso massimo del file: 3MB)


DATI NUOTATORE (CONTATTO PRINCIPALE)

Nome*:

Cognome*:

Codice Fiscale*:

Data di Nascita*:

Nazionalità*:

Indirizzo*:

Numero civico*:

CAP*:

Città*:

Provincia*:

E-mail*:

Telefono*:

Contatto di Emergenza*:

Sesso*:

Categoria*:

Sei un AMATORE o un TESSERATO?*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Certificato medico:

(formati consentiti: PDF, JPG o JPEG - peso massimo del file: 3MB)
Attenzione: ricordati che per gli amatori (non tesserati) è obbligatorio esibire un certificato medico valido. Qualora tu non lo abbia adesso, potrai inviarlo successivamente alla mail albissolaswimgames@gmail.com o, in alternativa, puoi portarlo con te il giorno della competizione. Se te lo dimentichi, NON potrai partecipare alla gara.

Federazione*:

Numero di Tessera*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Taglia T-Shirt*:

Tempo dichiarato:
In quanto tempo pensi di poter concludere la gara? Fai una previsione.


DATI CORRIDORE

Nome*:

Cognome*:

Codice Fiscale*:

Data di Nascita*:

Nazionalità*:

Indirizzo*:

Numero civico*:

CAP*:

Città*:

Provincia*:

E-mail*:

Telefono*:

Contatto di Emergenza*:

Sesso*:

Categoria*:

Sei un AMATORE o un TESSERATO?*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Certificato medico:

(formati consentiti: PDF, JPG o JPEG - peso massimo del file: 3MB)
Attenzione: ricordati che per gli amatori (non tesserati) è obbligatorio esibire un certificato medico valido. Qualora tu non lo abbia adesso, potrai inviarlo successivamente alla mail albissolaswimgames@gmail.com o, in alternativa, puoi portarlo con te il giorno della competizione. Se te lo dimentichi, NON potrai partecipare alla gara.

Federazione*:

Numero di Tessera*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Taglia T-Shirt*:

Tempo dichiarato:
In quanto tempo pensi di poter concludere la gara? Fai una previsione.


Con l’invio del presente modulo di iscrizione dichiariamo*:



NOTA BENE: per convalidare l'iscrizione, gli organizzatori della manifestazione si riservano di verificare la ricezione e l'esattezza del Bonifico Bancario.

ATTENZIONE! Dopo aver cliccato su "Invia il modulo - Iscriviti", attendere il caricamento e la conferma prima di uscire dalla pagina. Tutte le comunicazioni di conferma arriveranno al "contatto principale" (nuotatore).