SPECIAL OLYMPICS SWIM 1.000 m

Modulo di Iscrizione - Pagamento con PayPal










Nome*:

Cognome*:

Codice Fiscale*:

Data di Nascita*:

Nazionalità*:

Indirizzo*:

Numero civico*:

CAP*:

Città*:

Provincia*:

E-mail*:

Telefono*:

Contatto di Emergenza*:

Sesso*:

Categoria*:

Sei un AMATORE o un TESSERATO?*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Certificato medico:

(formati consentiti: PDF, JPG o JPEG - peso massimo del file: 3MB)
Attenzione: ricordati che per gli amatori (non tesserati) è obbligatorio esibire un certificato medico valido. Qualora tu non lo abbia adesso, potrai inviarlo successivamente alla mail albissolaswimgames@gmail.com o, in alternativa, puoi portarlo con te il giorno della competizione. Se te lo dimentichi, NON potrai partecipare alla gara.

Federazione*:

Numero di Tessera*:

Partecipi da SOLO o in TEAM?*:

Se partecipi in Team, scrivi il nome della tua squadra:

Taglia T-Shirt*:

Tempo dichiarato:
In quanto tempo pensi di poter concludere la gara? Fai una previsione.

Con l’invio del presente modulo di iscrizione dichiaro*:



ATTENZIONE: cliccando sul pulsante seguente, verrai reindirizzato sul sito di Paypal per effettuare il pagamento. L'iscrizione verrà validata solamente a pagamento compiuto.